...................................................................................	
(miejscowość, data)			
		(nazwa i adres*))	
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia kategorii: III/IV/V/VI***) na przejazd pojazdu nienormatywnego
na okres miesiąca / 6 miesięcy / 12 miesięcy / 24 miesięcy***)	
Wnioskodawca:      	
(imię i nazwisko / nazwa)	
Adres:      	
Nr tel.:      , nr faksu:      	
NIP**)      , REGON**)      	
PESEL**)      	
Wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie:	
od       do      	
po drogach publicznych pojazdu nienormatywnego, którego:	
1)	długość nie przekracza***):
–	15 m dla pojedynczego pojazdu,
–	23 m dla zespołu pojazdu,
–	30 m dla zespołu pojazdu o skrętnych osiach;
2)	szerokość nie przekracza***):
–	3,2 m,
–	3,4 m,
–	4 m;
3)	wysokość nie przekracza 4,3 m;
4)	naciski osi nie są większe od dopuszczalnych dla danej drogi***);
5)	naciski osi nie przekraczają wielkości przewidzianych dla dróg o dopuszczalnym
nacisku pojedynczej osi napędowej do 11,5 t***);
6)	rzeczywista masa całkowita nie jest większa od dopuszczalnej***);
7)	rzeczywista masa całkowita nie przekracza 60 t***),	
dla podmiotu:      	
(nazwa)	
adres:      	
Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu:      	
	(imię i nazwisko, tel.)	
Załącznik: Dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia	
	....................................................................................	
	(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)	
*)	Wpisać odpowiednio nazwę i adres właściwego starosty, właściwego naczelnika urzędu celnego albo Generalnego Dyrektora Dróg
Krajowych i Autostrad.	
**)	O ile nadano.	
***)	Niepotrzebne skreślić.