(miejscowość, data)			
		(nazwa i adres właściwego zarządcy drogi)	
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia kategorii VII na jednokrotny/wielokrotny*) przejazd
pojazdu nienormatywnego	
Wnioskodawca     	
(imię i nazwisko / nazwa)	
Adres:      	
Nr tel.:      , nr faksu:      	
NIP**)      , REGON**)      	
PESEL**)      	
Wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd jednokrotny/wielokrotny*) pojazdu
nienormatywnego	
dla podmiotu:      	
(nazwa)	
adres:      	
Nadawca ładunku:	     , nr tel./faksu     	
	(imię i nazwisko / nazwa)	
Przejazd:	
z miejscowości:      , ul.      	
województwo:      , powiat:      , gmina:      	
do miejscowości:      , ul.      	
województwo:      , powiat:      , gmina:      	
Liczba przejazdów:      	
Termin przejazdu(-dów): od       do      	
Ładunek:       o masie      t	
	(rodzaj ładunku)	
Przejazd: nie będzie / będzie*) odbywał się w kolumnie.	
	Informacje o pojeździe	Samochód/ciągnik*)	Przyczepa/naczepa*)		
	Marka i typ	     	     		
	Numer rejestracyjny	     	     		
	Data pierwszej rejestracji	     	     		
	Masa własna	     	     		
	Dopuszczalna ładowność	     	     		
	Liczba osi	     	     		
strona 1	

Wymiary oraz masa całkowita bez ładunku i wraz z ładunkiem:	
maksymalna długość	      m	/	      m		
maksymalna szerokość	      m	/	      m		
maksymalna wysokość	      m	/	      m		
masa całkowita	      t	/	      t		
	
Numer osi	1	2	3	4	5	6	7	8	
Liczba kół na osi	     	     	     	     	     	     	     	     	
Zaznaczyć oś napędową (X)	     	     	     	     	     	     	     	     	
Zaznaczyć oś kierowaną (X)	     	     	     	     	     	     	     	     	
Naciski osi pojazdu wraz z ładun-
kiem [t]	     	     	     	     	     	     	     	     	
Naciski osi pojazdu bez ładunku [t]	     	     	     	     	     	     	     	     	
Odległość między osiami z ładun-
kiem [m]	     	     	     	     	     	     	     	
Odległość między osiami bez ładun-
ku [m]	     	     	     	     	     	     	     	
Zawieszenie pneumatyczne lub równoważne – TAK/NIE*)	
Informuję, że pojazdem nienormatywnym będzie przewożony ładunek niepodzielny.	
Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu:      	
	(imię i nazwisko, tel.)	
	
	....................................................................................	
	(podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)	
	
*)	Niepotrzebne skreślić.	
**)	O ile nadano.	
strona 2